ANALIZA/ Prof. Dr. Kim M. Drasa: Tromboza e gjakut, pse është rreziku më i lartë i “fshehur” për njerëzit me COVID-19

Prof. Dr. KIM M. DRASA

Personalisht jam SEXOLOG & UROLOG, me të drejtë për të mjekuar pacientë nga e gjithë bota (me email dhe “Skype”). Tromboza venoze ka lidhje me shumë specialitete. Personalisht, jam marrë me diagnostikimin dhe mjekimin e trombozave dhe hemorragjive që kur kam filluar karrierën në mjekësi, sepse 2 vitet e para të punës kam qenë neurokirurg dhe kuptohet qartë që kam trajtuar hemorragjitë dhe ishemitë cerebrale etj…

Kjo është arsyeja që po paraqes këtë artikull. Për më tepër, këtë pikë shumë të rëndësishme nuk e kam dëgjuar nga asnjë mjek se a japin rekomandime për vazhdim mjekimi me anticoagulant edhe pas daljes nga spitali.

COVID-19 është një sëmundje e mbrapshtë, e lig, “imorale”, patogjeneza e së cilës duket se është ndryshe nga gjithçka që shumica e mjekëve, të nivelit më të lartë shkencor, nuk e kanë parë asnjëherë deri më sot, prandaj protokollet e mbrojtjes dhe mjekimit ndaj këtij koronavirusi, pothuaj kanë ndryshuar përditë.

Studimet kërkimore kanë gjetur se 31% e pacientëve të inflamuar nga COVID-19 formojnë tromboza gjaku dhe kjo shifër konsiderohet “tmerrësisht e lartë”. Përveç simptomave dalluese (“Vule”) e COVID-19, mpiksja e gjakut, të cilën e shkakton ky lloj i ri koronavirusi, mund të rrisë në nivel të lartë ndërgjegjësimin dhe vetëdijen kombëtare dhe ndërkombëtare. Kjo duhet sepse mpiksja e gjakut (Trombi) është bërë shumë evidente, shumë impresionuese, në spitalet e gjithë botës. Kjo është vërejtur për herë të parë në spitalin Mount Sinai (NY, USA). Këtë lajm e di mirë sepse që kur kam marrë çmimin e vendit të parë, në Simpoziumin Botëror (8 nëntor 2019), jam në axhendën e stafit drejtues të këtij spitali (nga më të mëdhenjtë në botë). Ata më dërgojnë emaile për çdo gjë të re shkencore që ndodh atje dhe ne anëtaret bëjmë komentet tona. Gjithashtu, spitalet kryesore të NY kanë paraqitur mendimet e tyre.

Fizpatologjia e krijimit të trombozave në këta pacientë, pra, këto tromboza të gjakut, ndodhin për shkak: 1) Imobilacioni në ICU (moslëvizja e detyruar). 2) Mungesa e oksigjenit. 3) Inflacioni në sasi të larta që ndodh nga infeksioni.

Për më tepër, dr. Krumholz, kardiolog (Yale-New Haven Hospital Center), tha se është e paqartë akoma në qoftë se koronavirusi i shkakton këto trombe gjaku nga dy mekanizma: 1) Duke sulmuar enët e gjakut ose 2) Përgjigjja e sistemit imunitar ndaj këtij inflamacioni, këto janë arsyet që të çojnë në këto kondicione. Gjithashtu, ka edhe një teori: Trupi i njeriut është kaq shumë i përfshirë në luftën kundër një invaduesi (pushtuesi) dhe kjo e detyron trupin tonë që të konsumojë faktorët që trupi ka për t’u mbrojtur nga mpiksja e gjakut dhe kjo fatkeqësisht mund të rezultojë në formimin e trombeve ose të shkaktimit të hemorragjisë.

“Në EBOLA, balanca ishte më tepër ndaj shkaktimit të hemorragjisë. kurse në rastin e COVID-19 është më tepër ndaj shkaktimit të trombozave”.

Prof. Bikdeli (NY) ka deklaruar: “Unë kurrë nuk kam parë ndonjëherë të tillë niveli të lartë të D-dimer në ndonjërin nga 100 pacientë të tjerë me trombozë venoze, të cilët i kam konsultuar gjatë 15 viteve, të fundit”. Ky është thjesht një konstatim.

Klinicistët, të cilët janë duke trajtuar pacientë me COVID-19, kanë përshkruar: Mpiksje gjaku të përhapura në mushkëri (Autopsi). Përparimi i trombit të linjës së dializës mpiksëse, pavarësisht mjekimit me medikamente antitrombotike dhe më keq akoma, duke formuar trombe, shumë shpejt (në kohe reale) edhe gjatë heqjes mekanike, të trombit për Stroke Ischemice.

“Në këtë pikë, madje edhe pse njohuritë tona janë të limituara, ajo çfarë ne dimë është shumë sugjeruese për një mjedis trombotik—një tepricë e ndodhive trombotike, në rastin e infektimit nga COVID-19 dhe specifike është ashpërsia e këtij koronavirusi”. Nëse koagulopatia në COVID-19 është një pasojë ose shkak i asaj se çfarë ndodh në mushkëri, mbetet e paqartë. Mirëpo, është formuar konsensusi botëror i padiskutueshëm për trajtimin me antikoagulante, për të gjithë pacientët, të cilët shtrohen me COVID-19, si dhe kur dalin nga spitali, me një regjim empirik.

COVID-19: Pacientët duhet të vazhdojnë mjekimin me antikoagulante edhe pas daljes nga spitali:

Guidelines (protokollet) prej grupeve konsensuale të Shoqatës Internacionale të Trombozës & Hemostazës (ISTH) dhe shoqatave të tjera profesionale rekomandojnë për një rrezik thelbësor të pacientëve me COVID-19, të shtruar në spital për profilaksinë e tromboembolis (VTE), duke përdorur mjete normale të rrezikut, duke shënuar që një dozë e vetme ditore e Heparinës (e pafraksionuar), i jep hapësirë deri në opsionet e tjera për reduktimin e përdorimit të pajisjeve mbrojtëse personale të personelit të kujdesit shëndetësor.

Më përpara, ISTH ka rekomanduar dozë profilaktike të Heparinës me peshë molekulare të ulur (LMWH) për të gjithë pacientët e hospitalizuar me COVID-19, madje këto jo me ICU, përndryshe ata kanë çrregullime siç janë hemorragjia aktive ose numër i ulët i Trombociteve, me rrezik për hemorragji (<25×10’9/L).

Guidanca e re, e shpallur javën e fundit prej NIH Publik (Holandë) nxori një raport në Radiologji, si avokati e një doze profilaktike LMWH për të gjithë pacientët e hospitalizuar me ose suspektuar më pas me COVID-19, pavarësisht nga rezultatet e rrezikut.

Një nga pyetjet më të mëdha është: Nëse ne shohim nivel të rritur të D-dimer, na bën të bëjmë empirikisht lojën tonë dhe t’i japim intensivisht agjentë antitrombotikë, ose a duhet të vazhdojnë të ekzaminojmë në mënyrë rutinore për tromboza të venave të thella? Studiuesit nuk kanë një përgjigje të saktë në këtë moment. Disa qendra janë duke shkuar përpara me përdorimin e dozës së plotë terapeutike ose dozë intermediate (të mesme), bazuar në analizën e subgrupeve, prej një studimi retrospektivë në Kinë, duke sugjeruar D-dimer të lartë, me mbi 85% specifitet dhe sensitivitet.

“Maxhoranca e autorëve të panelit e konsiderojnë të duhur fillimin e mjekimit me dozë të plotë me antikoagulante, profilaktik, në të kundërt minoranca vlerëson dozën intermedie terapeutike, më e arsyeshme.

Universiteti i Karolinës Veriore, në Chapel Hill, është një nga ato qendra të tilla që kanë përdorur dozën intermediate dhe të plotë, antikoagulantësh për COVID-19, duke u varur nga faktorët e tyre të rrezikut. Rastet me D-dimer mbi 2.500 µg/mL marrin një dozë intermediate dhe doza e plotë është përdorur për ata pacientë me dyshim të lartë të VTE pa dokumentim objektiv, të mundshëm ose ai i cili ka një ripërsëritje të tubit të dializës.

Grupi i studiuesve gjermanë propozoi një algoritëm më i avancuar për dozimin e antikoagulantëve, bazuar mbi nivelin fillestar dhe duke u rritur niveli i D-dimer, gjatë qëndrimit në spital. Nivelet e rritura të D-dimer, ndërsa shoqërohen me COVID-19, nuk e garantojnë aktualisht rutinën investigative për akute VTE, në mungesë të manifestimeve klinike ose informacione të tjera mbështetëse. Gjithashtu, nxisin një indeks të lartë të dyshimeve në rastet e simptomave të trombozave tipike të venave të thella, hypoxemia disproporcionale me njojte patologjitë respiratore ose dysfunksionin akut ventricular i djathte, i pashpjegueshëm.

Sa gjatë vazhdojnë inflamacioni dhe çrregullimi trombotik pas shërimit prej simptomave të COVID-19, mbesin akoma të paqartësuara. Gjithashtu, grupi maxhoritar konsensual bëjnë avokatin e shtrirjes në kohë të profilaksisë me LMWH ose direkt përdorimi i antikoagulantëve oralë (DOAC-s) si diçka e arsyeshme mbas daljes nga spitali, me stratifikim të rrezikut individual për rrezikun trombotik dhe hemorragjik.

Konkretisht, njoftimi për vazhdimin deri në 45 ditë të profilaksisë, duhet të merret në konsideratë për pacientët me rrezik të ulur deri në rrezik të lartë VTE, për shkak të reduktimit të lëvizjeve ose të sëmundjeve shoqëruese, siç janë kanceret aktive.

Rritja e D-dimer, më tepër sesa dy herë mbi limitin normal, është sugjeruar gjithashtu si një grup i rrezikut të lartë dhe prandaj duhen marrë antikoagulante profilaktike, pas shërimit, pas daljes nga spitali.

Algoritmi i UNC bën thirrje për 30 ditë përdorim të DOAC-s, mbasi pacienti konsiderohet si i shëruar nga COVID-19. Mirëpo, “menaxhimi i pacientëve jashtë spitalit, në algoritëm, është empirikisht i varfër dhe jo i bazuar në evidencime shkencore”. Akoma, në njëfarë mase mund të ektrapolojmë te njerëzit me COVID-19 më të butë, të cilët janë shtëpiakë ose njerëz që kanë faktorë rreziku (predispozuar) multiple për të krijuar tromboza venoze, të cilët janë të lidhur me shtëpinë dhe ku pranohet se provat ishin më të ashpra për ata. Gjithashtu, për pacientë të kontaminuar me COVID-19 të mesëm, por sinjifikatisht me sëmundje shoqëruese ose ata, të cilët janë më pak aktivë sepse janë në karantinë, profilaksia është e pasigurt, në përputhje me konkluzionet shkencore. Këta pacientë duhet të këshillohen që të qëndrojnë aktivë, në shtëpi. Në bazë të të dhënave me kualitet të lartë, profilaksia farmakologjike antitrombotike duhet rezervuar për këta pacientë me rrezik të lartë, duke përfshirë lëvizje të limituara dhe anamneze se ka pasur VTE ose sëmundje malinje aktive. VTE mund të jetë sfidë drejt diagnozës, për shumë arsye, në pacientët e hospitalizuar me COVID-19, veçanërisht për ata që qëndrojnë në pozicion të detyruar. Ajo është me mirë të quhet si raste akoma pa iu vendosur diagnoza (ndërdiagnozë).

Studiuesit kërkimore në Francë, në radiologji, si përfundim, raportuan që 23%-30% të Angiogramës CT pulmonare, e kryer në pacientët me COVID-19, shfaqën emboli pulmonare akute (PE)- shumë më të lartë se 1.3% Tipike për pacientët me sëmundje sheqeruese të rënda dhe pa qenë të infektuar nga COVID-19 ose 3%–10%, konstatuar në departamentin e urgjencës. Sidomos, D-dimer mbi 2.660 µg/L kishin 100% sensitivity dhe 67% specificity, për PE në CT angiografi. Pacientët me PE ishin më tepër të pranueshëm, të rrinin në ICU dhe mbi ventilimin mekanik.

Në terma më të gjata, të dhënat për pacientë të tillë, incidenca e ngjarjeve gjatë shërimit, konvaleshencës jashtë spitalit dhe pyetje të tjera të rëndësishme nuk kanë përgjigje akoma.

“Ne jemi aktualisht në një zonë lufte” dhe kjo bën që mjekësia e ka të vështirë t’i ndjekë për kohë të gjatë pacientët që dalin nga spitali. Kjo është pjesa më kritike dhe më e rëndësishme e kujdesit, por vetëm sepse ka prioritet se duhen shume kardiologëve dhe pjesëtarë të tjerë, të kujdesit shëndetësor, se janë me pakicë dhe nuk mund t’i ndjekin për kohë të gjatë këta pacientë.

Përfundimisht, rastet e shumta të ndodhive trombotike në paciente të shtruar si dhe pasi dalin nga spitali janë të një rëndësie të njëjtë. Pra, doli nga spitali e t’i themi: “Suksese në jetë”, por ta observojmë dhe t’i asistojmë, te paktën edhe për 30-45 ditë, pasi ka dale nga spitali i shëruar.

Mesazhi personal: Gjithmonë kur vendos për diagnozën dhe trajtimin e pacienteve të mi, kam parasysh që një nga porositë jetëshpëtuese që me ka dhënë “legjenda” e kirurgjisë, Prof. Dr. MAKSUT DRASA: “Për rastet që janë qartësisht evidente, mos mendo për shkencë të madhe, por mendo për sëmundje të zakonshme dhe jepi mjekimin më të provuar shkencërisht”. Konkretisht, kjo porosi në këtë rast është: “Jepi këshillë pacientëve, miqve dhe popullit që të përdorin patjetër medikamente anticoagulant edhe po nuk ia thonë mjeket si porosi, kur pacienti i infektuar me COVID-19, del i shëruar nga spitali”.

Këshillat personale:

1) “Bëni si bëj unë”, pra, filloni të pini përditë Aspirin protect (100mg) pas buke dhe derisa të mbarojë lufta: “1 x në javë, pini 500mg (1 kokërr)”. Njerëzit, nga mosha 50 vjeç dhe deri në fund të jetës, duhet të vazhdojnë të pinë vetëm Aspirin protect (100mg) si profilaktik–anticoagulant, pra, siç kam bërë e do bëj.

 2)“Bëni siç thonë shkencëtaret”: Pacientët që dalin nga spitali, pas shërimit nga COVID-19, të vazhdojnë patjetër, minimumi edhe për 30—45 ditë sipas rastit, kurën me antikoagulante, sepse, për më tepër, ka akoma shume raste me arrest kardiak, me arsye akoma të panjohura edhe pas 1 muaji që kanë dalë nga spitali të shëruar.

 3) Personat, të cilët kanë sëmundje gjaku dhe përdorin antikoagulane, të fortë, duhet patjetër të konsultohen dhe t’ia tregojnë këtë artikull mjekut të familjes ose kardiologut.

*Urolog & Seksolog

President i AUSA “MAKSUT DRASA”

NDIQE LIVE "PANORAMA TV" © Panorama.al