ISUF KALO
Diabeti është pasioni profesional i jetës sime. Mes gjithë sëmundjeve, ai është një farë “mbreti”. Sepse i mban të mbërthyera nën kërcënimin e kthetrave të tij të gjitha organet e qelizat e trupit. Ai është si bishë e pabesë që “kafshon” pa dhimbje. Dhe merr jetë fshehtas dhe heshtazi. Edhe pse kemi arritur ta zbusim e ta vëmë nën kontroll, fatkeqësisht ende nuk po e “vrasim” dot. Në kuptimin që nuk shërohet përfundimisht. Diabeti reflekton katalogun e problematikës së gjithë sëmundjeve të brendshme me dramat, progresin, dështimet tragjeditë dhe impaktet ekonomike e sociale të lidhura me to. Kjo e ka legjimituar atë si model përgjithësues e përfaqësues i tyre. Prandaj, çdo debat, arritje apo problem për diabetin i kalon kufijtë e tij dhe implikon sistemin shëndetësor në tërësi.
Një debat mes dy kolegëve të mi
Debati në fjalë u publikua pak ditë më parë në median e shkruar. Njëri nga kolegët në debat është profesor dhe drejtor i madh në Ministrinë e Shëndetësisë, kolegu tjetër është profesor i asociuar në Fakultetin e Mjekësisë dhe specialist diabetolog. Unë duke qenë drejtor i një institucioni të Ministrisë dhe njëkohësisht specialist i diabetit, jam koleg dhe mik me të dy.
Shkak i debatit u bë një studim lidhur me situatën e kujdesit të diabetit, i kryer nga një grup studentësh të Mjekësisë nën drejtimin e kolegut diabetog. Nga studimi rezulton se diagnoza e diabetit dhe e komplikacioneve të pritshme të tij tek ne kryhet relativisht vonë, çka keqëson prognozën dhe ecurinë e tyre. Si pasojë, komplikacionet specifike të kësaj sëmundjeje janë në shifra të larta, të padëshirueshme. Zgjidhja që propozon studimi, është plotësimi i mungesave, kryesisht i disa testeve diagnostike dhe teknologjive të duhura për diagnozën dhe parandalimin e komplikacioneve në fazat e hershme të sëmundjes.
Por kolegu drejtor nuk ishte i kësaj mendjeje. Ai i konsideron jo të bazuara këto gjetje dhe propozimet e studimit. Sipas tij, arsenali kryesor dhe esencialja e mjeteve, pajisjeve dhe barnave të duhura për kujdesin e diabetit janë të disponueshme te ne. Shifrat e larta të komplikacioneve te personat me diabet të porsadiagnostikuar, të pretenduara nga studimi, sipas tij lidhen më së shumti me mangësitë e ofrimit të kujdesit të diabetit nga personeli mjekësor dhe problemet kulturore edukative te të sëmurët dhe popullata jonë.
Të kesh apo të dish…
Pa dashur të bëj pajtuesin dhe aq më pak gjykatësin, vërej te të dy diçka të saktë dhe njëkohësisht diçka që mungon. Kjo është pasojë e pozicionit dhe këndvështrimit të ndryshëm të tyre, i cili i favorizon dhe njëkohësisht e limiton secilin nga ata. Specialisti është në kontakt të afërt me sëmundjen. Ai është si një llambë dore që dritën e fokuson te një zonë e ngushtë ku ai ka interes profesional. Aty ai zbulon detaje dhe imtësi. Ndërkohë hapësirën rreth saj e shpërfill. Sepse nuk e ka objektiv. As përgjegjësi. Kurse drejtori është në kontakt dhe përgjegjës për gjithë sistemin shëndetësor. Ai është si një llambë lart në tavan, që ndriçon uniformisht ambientin në tërësi, pa u fokusuar në mënyrë selektive në hollësira. Të dyja këto vështrime po të shihen të integruara, plotësojnë njëra-tjetrën pa konfliktualitet.
Vetë studimi në fjalë nuk evidenton diçka shkencërisht të paditur. Vonesa në diagnozën dhe ndërhyrjet e duhura të hershme të trajtimit të diabetit dhe të komplikacioneve të tij është e njohur, që rëndon prognozën për sëmundjen dhe barrën ekonomiko-sociale të lidhur me të. Një studim i tillë, madje më i gjerë, është bërë te ne edhe përpara 30 vjetësh dhe pati evidentuar gjithashtu shifra të larta të padëshirueshme të komplikacioneve te pacientët e diagnostikuar rishtas me diabet. Ana pozitive e studimit të ri është përpjekja për t’i eksploruar këto në realitetin tonë të sotëm, në kontekstin e progresit që ka bërë diabetologjia bashkëkohore.
Duke marrë parasysh që mjekësia jonë ka “uri” për studime analitike të rezultateve të shërbimeve, aq më tepër të kryera këto nga studentë, unë pa vënë “dorën në zjarr” për saktësinë e shifrave dhe të konkluzioneve të studimit (përgjegjësi kjo etike e autorëve), do thosha se, sido ato qofshin, mund të pranohen pa habi. Kjo sepse diabeti në 90% të rasteve shfaqet si diabeti Tip 2, i cili rrjedh përgjithësisht për disa dekada si i “përgjumur dhe i heshtur” pa shenja evidente shqetësuese për të sëmurin, prandaj si “dinak e i pabesë” që është, nëse lihet i pazbuluar dhe i pamjekuar, ai krijon komplikacione. Ky fakt është i njohur jo vetëm për diabetin, por universalisht edhe për shumicën e sëmundjeve kronike.
Diagnostikimi i hershëm i diabetit dhe i shumë sëmundjeve të tjera kronike përpara se komplikacionet dhe dëmtimet e tyre të shfaqen, është në fakt shkencërisht i mundur. Mirëpo në realizimin praktik, mjekësia qoftë te ne, ashtu dhe në shumë vende të botës, fatkeqësisht “ka mbetur në klasë”. Përse? Cilat janë shkaqet?
Pikërisht lidhur me këto shkaqe specialisti dhe drejtori ndahen në debat. I pari i lidh ato me mungesën e disa testeve dhe mjeteve teknologjike të reja, kurse tjetri me mangësi të faktorit njerëzor dhe të keqfunksionimit të sistemit të kujdesit. Edhe ky “konflikt” mes specialistëve dhe vendimmarrësve nuk është specifik vetëm për diabetin, por është gjithashtu universal. Ai reflekton qasjet e ndryshme që kanë këto dy palë lidhur me shkaqet e mossukseseve në praktikën mjekësore dhe të funksionimit të sistemit shëndetësor në tërësi.
Kosto-eficienca si moral dhe ideologji e re e shëndetësisë
Në debat, kolegu drejtor është i saktë, kur thotë se mjetet kryesore për trajtimin efikas të diabetit te ne janë të disponueshme. Madje, një numër i tyre u ofrohen të sëmurëve të siguruar pa pagesë. Por edhe diabetologu thotë të drejtën, kur dëshmon se disa teste diagnostike speciale dhe pajisje teknologjike të reja me të cilat zbulohen më mirë në fazat e hershme komplikacionet e diabetit (në veshka, në sy, nerva, enët e gjakut dhe në zemër), te ne mungojnë ose, më saktë, nuk përdoren gjerësisht në praktikën klinike. Dëshira për t’i disponuar edhe ato njësoj si në vendet e BE është profesionalisht e justifikueshme.
Mirëpo në debat, çuditërisht nuk thuhet përse ato mungojnë dhe as sa bindëse janë arsyet që ato të jenë domosdo të disponueshme. Arsyet e pathëna po i them unë. E para është kostoja e tyre e lartë. Por jo vetëm kjo. Një nga dilemat e vendimmarrësve për financim është: a ka garanci që barnat, testet dhe pajisjet e reja teknologjike që kërkohen me ngulm nga specialistët do të përdoren nga ata me efikasitetin e premtuar? Pyetja nuk vlen vetëm për diabetin, por njësoj edhe për sëmundje të tjera kronike, për të cilat shpenzohet 80% e buxhetit të mjekësisë. Cili është rentabiliteti shëndetësor i parave publike të shpenzuara për to? Studimet për impaktin shëndetësor të shumave në rritje të përvitshme që shëndetësia jonë dhe vetë pacientët shqiptarë paguajnë në mirëbesim për barnat dhe teknologjitë e reja mungojnë.
Thelbi i pyetjes lidhet me racionalitetin dhe atë që ekonomistët e quajnë “kostoja oportune” (opportunity cost) ose, me fjalë të tjera, humbjet që krijohen nga financimi i fushave që prodhojnë pak ose aspak shëndet, në vend të atyre me rentabilitet shëndetësor maksimal. Këto përbëjnë tashmë principet e reja morale dhe ideologjike të shëndetësisë moderne. Shpenzimet për patologji tepër të rralla ose për demonstrim të “prestigjit elitar profesional” nuk duhet të përzihen dhe të cenojnë financimin e nevojave elementare më të domosdoshme të praktikës klinike rutinë, të cilat implikojnë shëndetin e popullatës në tërësi.
Në këtë kontekst, kërkesës së drejtë që bën studimi i diabetit për testet dhe mjetet që mungojnë, vendimmarrësit logjikisht kanë po aq të drejtë t’u kërkojnë garanci që pas sjelljes dhe disponimit të tyre do të arrihen te të sëmurët me diabet efektet dhe përfitimet e pritshme dhe të premtuara shëndetësore. Nëse një garanci e tillë nuk jepet, a duhet t’u jepen paratë?
Kërkesa, iluzione dhe deziluzione teknologjike
Te ne premtimet për avantazhet “mrekullibërëse” të testeve, pajisjeve apo barnave të reja jepen nga “komisione ekspertësh” bazuar në “argumente të importuara” nga literatura mjekësore e vendeve të BE e sidomos në SHBA. Por a janë mjekët tanë profesionalisht si ata amerikanë dhe të sëmurët tanë të njëjtë për nga kultura shëndetësore me ata anglezë, francezë apo skandinavë? Dhe a është sistemi ynë i ofrimit të kujdesit i njëjtë për nga cilësia si i vendeve ku këto teste dhe mjete e teknologji kanë dëshmuar sukses? Padashur a nuk krijojmë një paradoks? Mjete moderne në ambient dhe përdorues jo modernë. Për të mos thënë në ndonjë rast edhe primitivë! A jemi më prapa se nuk kemi një Ferrari apo sepse rruga është ende me gropa e pashtruar plotësisht dhe “shoferët” ngasin të mërzitur e si të përgjumur?
Dihet që diabeti Tip 2 dhe shumica e sëmundjeve kronike në vendet e BE mjekohen në kushte ambulatore nga mjekët e familjes. A e kemi strukturën dhe mënyrën e ofrimit të kujdesit dhe nivelin e kompetencës së mirëfilltë profesionale për t’i përdorur me efikasitet ato? Ndofta ky realitetet duhet studiuar e analizuar paraprakisht.
Nga ana tjetër, është e natyrshme që në rrethanat e tregut të lirë edhe mjekësia jonë është komercializuar. Dhe që industria farmaceutike dhe ajo e teknologjisë mjekësore bëjnë presion, reklama joshëse dhe promocion agresiv për produktet e tyre të reja. Ndërkohë ato bëjnë shumë pak ose aspak për të siguruar dhe monitorizuar mirëpërdorimin eficient të tyre. Jo rrallë disa nga premtimet dhe pritshmëritë mikluese të barnave dhe teknologjisë së re mjekësore përfundojnë në deziluzion. Dhe asnjë llogaridhënie ose ndjesë nuk i pason ato. P.sh., preparatet e reja mjaft të shtrenjta kundër diabetit janë sjellë te ne në 5 vitet e fundit me premtimin se “ato do të përmirësonin rrënjësisht rezultatet e mjekimit, do pakësonin komplikacionet dhe do ulnin më pas koston”. Por rezultoi krejt ndryshe. Sipas shifrave të ISKSH, kostoja medikamentoze e kësaj sëmundjeje në këto vite u rrit dyfish. Ndërkohë komplikacionet nuk janë përgjysmuar. As ulur. Përkundrazi, po t’i besojmë këtij studimi të fundit, qenkan shtuar. Rast ilustrues konkret janë glukometerat: aparatet matëse të glicemisë në shtëpi nga vetë të sëmurët. Sipas literaturës botërore, premtohet se ato mundësojnë ekuilibrimin më të mirë të diabetit dhe kursime ekonomike. Prandaj pësuan (me paratë direkt nga xhepi i të sëmurëve) një bum të ethshëm shitjeje në Shqipëri… Por “aparatomania” nuk u pasua te ne as me përfitimet shëndetësore e as financiare. Përkundrazi. Jo sepse ishin me defekte dhe nuk masnin mirë, por sepse shifrat e matjeve që ato prodhojnë në vetvete nuk e normalizojnë dot gliceminë. Atë pritet ta normalizojnë masat e duhura vepruese që duhet të ndërmarrin vetë pacientët ose mjekët pasi njihen me to. Mirëpo këto masa mjerisht mungojnë. Të sëmurët nuk i kanë përvetësuar, sepse ata nuk janë trajnuar posaçërisht për to. Aftësimi i përdorimit efikas të tyre nga vetë të sëmuret është quajtur më pak i vlefshëm sesa teknologjia!!
Një metaforë anekdotike
Përgjithësisht barnat e reja, pajisjet moderne dhe teknologjia e lartë fetishizohen te ne, pa u verifikuar në kontekstin tonë real. Metafora ekstramjekësore e lopëve holandeze ndofta vlen për ilustrim. Ato u blenë 40 vjet më parë tepër shtrenjtë, me shpresën që të bënin te ne “mrekullinë e sigurimit të qumështit”. Ato jo vetëm nuk prodhuan dot aq sa pritej, por madje ngordhën me dhjetëra misteriozisht në stallat e Baldushkut!
Pavarësisht nga këto, e mira është që dhe ato testet diagnostike dhe pajisje të reja teknologjike të domosdoshme që i mungojnë mjekësisë tonë të jenë të disponueshme. Por shpenzimi për to më pas duhet të justifikohet. Dhe paralelisht të modernizohet ofrimi i kujdesit mjekësor konform udhërrëfyesve të praktikës klinike më të mirë të bazuar në evidencën shkencore. Dhe studimet tona nuk duhet të kenë objektiv vetëm nevojat, mungesat dhe kërkesat. Ato duhet të pasohen me studime transparente të rezultateve, sidomos të kosto-eficiencës. Për fat të keq, në drejtime të tilla shkenca jonë mjekësore është apatike dhe e vonuar. Ajo ka bërë shprehi të ankohet, të kërkojë, por rrallë prodhon më pas fakte, shifra dhe vepra. Kjo i rrezikon asaj besueshmërinë në raport me vendimmarrësit financiarë. Përgjegjshmëria e bluzave të bardha për kërkesat dhe përgjegjshmëria e jakave të bardha për mungesat duhet të baraspeshohen. Për këtë, mjekësisë sonë i duhet të zhvillojë urgjentisht fusha të tilla të munguara, si: Farmako-epidemiologjia, Farmako-ekonomia, Farmaceutika e bazuar në Evidencë, Farmako-vigjilenca, Vlerësimi krahasues i Teknologjive Shëndetësore dhe Mjekësia e bazuar në Evidencë shkencore.
E thjeshta – e mira
Duke u kthyer përsëri te studimi dhe debati për të: A duhet që në mungesë të testeve dhe mjeteve të evidentuara, të rrimë duarkryq duke pritur ditën që ato t’i kemi? Shpresa të tilla te “fetishi teknologjik” rrezikojnë të përfundojnë në utopi zhgënjyese. Përtej çdo “akademizmi dhe sofizmi mjekësor”, duhet të pranojmë me këmbë në tokë se disa mundësi, mënyra e mjete të thjeshta dhe kosto efektive të parandalimit të komplikacioneve të diabetit ekzistojnë edhe te ne. Ato fatkeqësisht nënvlerësohen si nga të sëmurët, nga specialistët, ashtu madje edhe nga Ministria e Shëndetësisë. Të tilla janë: ushqyerja e shëndetshme, aktiviteti i programuar fizik, kontrolli i mbipeshës trupore, mospërdorimi i duhanit e alkoolit.
Ndërkohë “paternalizmi mjekësor” në kujdesin shëndetësor që shpërfill rolin vendimtar të vetë të sëmurëve, duhet të denoncohet si pengues. Fuqizimi i të sëmurëve me diabet ose sëmundje kronike me anë të edukimit të programuar terapeutik të tyre për t’i aftësuar në vetëmenaxhimin e sëmundjes është provuar që ka efikasitet, kosto të ulët dhe zbatueshmëri të mundshme në çdo nivel. Kërkohet vetëm ndërgjegjësim, angazhim serioz dhe strukturim i organizuar. Parandalimi i komplikacioneve të diabetit dhe i të gjitha sëmundjeve kronike kërkon më së pari strategji, përkushtim, koordinim ndërsektorial mjekësor, bashkëveprim komunitar dhe përfshirjen në të të të gjithë partnerëve dhe palëve të interesuara. Pa këto është e vështirë të besohet se teknologjia e re e vetme do të bëjë “mrekullinë”.
“Shenjtori” Diabet
Një model të tillë ndërtoi Organizata Botërore e Shëndetësisë në një program dhjetëvjeçar “të përmirësimit të cilësisë së kujdesit të diabetit në Europë”, në vitin 1989, i cili u iniciua dhe “shenjtërua” në qytezën e vogël italiane, St. Vincent. Të 52 vendet europiane morën pjesë në të. Objektivi ishte pikërisht pakësimi e parandalimi i komplikacioneve të kësaj sëmundjeje në sy, veshka, zemër, tru, amputime dhe në shtatzëni në masën 30–50%.
Unë pata fatin si diabetolog të isha në drejtimin dhe monitorimin e këtij programi me seli në OBSH në Kopenhagë. Ishte një histori suksesi. Parandalimi i komplikacioneve të diabetit u dëshmua i mundshëm në shkallë vendi aty ku u përfshinë të gjitha palët, ku u zbatuan strategji specifike kombëtare të koordinuara e te udhëhequra nga Ministria e Shëndetësisë dhe ku bluzat e bardhat bashkëvepruan në ekip, përfshi edhe vetë të sëmurët e fuqizuar e të edukuar për vetëmenaxhimin e sëmundjes. Në këto vende u arritën targetet e programit falë motivimit dhe mirëpërdorimit efektiv të resurseve në dispozicion. Bazuar në këto suksese, OBSH për Europën ndërtoi në vitin 2012 një strategji të re të përbashkët për qasjen ndaj sëmundjeve kronike në tërësi, përfshi edhe diabetin. Një strategji kjo mjaft premtuese e bazuar në evidencë shkencore, e cila mendoj se vlen të adaptohet dhe të zbatohet pa ngurrim edhe në vendin tonë.
