Nga Dr.Sh. Merita Rroji, Nefrologe
Askush nuk e mendonte në vigjilje të motit të ri se pas 3 muajsh globi do ishte i përfshirë në këtë pandemi ku sot numërohen mbi 860 mijë raste të prekura të shtrira në 180 vende.
I mbyllur në shtëpi çdokush duket se përpiqet të jetë sa më i informuar për Covid -19, këtë sëmundje me përhapje të gjerë, të zbuluar rishtazi, shkaktuar nga virusi SARS-CoV-2 me manifestim kryesisht si një sëmundje akute e frymëmarrjes me pneumoni intersticiale dhe alveolare, por me ndikim dhe në organe të tjera përfshirë veshkën, zemrën, traktin tretës, sistemin hemopoetik e atë nervor.
Infeksionet e mëparshme koronavirus, sindromi i rëndë akut i respirator (SARS-CoV) dhe sindromi respirator i Lindjes së Mesme (MERS-Co-V), kanë infektuar në 2 dekadat e fundit, më shumë se 10,000 njerëz, me një shkallë vdekshmërie përkatësisht 10% dhe 37%. Në përballje me to, COVID-19 u përhap shumë shpejt në mbarë globin, po shfaq probleme të rënda në rreth 15% të të prekurve, por po referohet me mortalitet shumë me të ulët. Faktorë të rriskut për një shfaqje të rëndë të sëmundjes bazuar kjo në një metaanalizë të evidencave të raportuara në Kinë, janë vlerësuar mosha e rritur, seksi mashkull, duhanpirja, sëmundjet bashkëshoqëruese veçanërisht sëmundjet renale kronike, sëmundjet kronike obstruktive pulmonare dhe ato cerebrovaskulare.
Megjithë ndryshimet me koronaviruset e identifikuara më parë tregohet se SARS-CoV-2 shfrytëzon receptorët e enzimës konvertuese të angiotenzinës 2 (ACE2) ashtu si SARS-CoV për të hyrë në qelizat target, ndonëse me një afinitet shumë herë më të madh.
Përveç qelizave alveolare në mushkëri, shprehja ACE2 është raportuar dhe në organe të tjera përfshirë dhe veshkën, zemrën e zorrën. Dëmtimi akut i funksionit të veshkave, është një nga patologjitë shoqëruese të raportuara në COVID-19, duke sugjeruar se SARS-CoV-2 mund të ketë tropizëm të rritur për këtë organ. Sidoqoftë, nëse replikimi SARS-CoV-2 ndodh në të vërtetë në këtë organ, duke ndikuar ndoshta në homeostazën e tij funksionale dhe duke kontribuar që virusi të përhapet në të gjithë trupin, mbetet një çështje e hapur për debat. ACE2 në veshkë janë raportuar se janë shumë të shprehura në qelizat e tubulit proximal, më pak në podocite por jo në qelizat glomerulare endoteliale dhe mesangiale.
Në raportet e mëparshme të infeksioneve SARS dhe MERS-CoV, 5-15% të rasteve u komplikuan me dëmtim akut të funksionit renal, duke mbartur një vdekshmëri të lartë rreth 60-90%. Raportet e hershme sugjeruan për një incidencë më të ulët të demtimit akut renal (3-9%) në pacientët e prekur me COVID-19, por e shoqëruar kjo me një prognozë të varfër të të sëmurëve duke e vlerësuar dëmtimin renal si një faktor të pavarur rrisku për mortalitet në pacientët e shtruar në spital me infeksion të konfirmuar.
Megjithatë, evidencat e fundit kanë treguar frekuencë më të lartë të prekjes renale. Cheng dhe kolegë raportojnë për gjetje të biomarkuesve si proteinuria, hematuria, rritje të kreatininës serike e dëmtim akut renal përkatësisht në 44%, 26,7% ,15,5% e 5.1% të 710 pacientëve të hospitalizuar.
Mekanizmi i saktë i përfshirjes renale është akoma i paqartë.
Mekanizmat hipotetike përfshijnë:
-Insuficiencën multiorganore e shokun septik; stuhinë e citokinave; dëmtimin direkt të qelizave tubulare renale për shkak të virusit;
-Enzima konvertuese e angiotenzinës dhe dipeptidil peptidaza 4, të dy të shprehur në qelizat tubulare renale, u identifikuan si partnerë përkatësisht për SARS-CoV dhe MERS-CoV, e ARN virale është identifikuar në indet renale dhe urinë në të dy infeksionet.
-Kohët e fundit, laboratori i Zhong në Guangzhou ka izoluar me sukses SARS-CoV-2 nga mostra e urinës së një pacienti të infektuar, duke sugjeruar edhe veshkën si objektivin e këtij koronavirusi të ri.
-Indet e renale në autopsitë e pacientëve treguan për praninë e nekrozës tubulare renale e infiltrim limfocitar, të suportuar dhe nga gjetjet imunohistokimike që treguan prani të antigjenit SARS-COV-2 në tubulat renale. Infeksioni viral jo vetëm që shkakton infiltrim të CD68 + makrofagëve në tubulointerstitium, por gjithashtu rrit dhe depozitimin e komplementit C5-9 në tubulin renal.
-Afinitet i rritur i SARSCoV-2 për ACE2, mund të lejojë një infektim të shtuar renal, i cili mund të veprojë si rezervuar viral e mund të replikohet në pothuajse 30% të pacientëve me COVID-19.
A janë pacientët me sëmundje renale në rrisk më të shtuar?
-Pacientët me dëmtim akut renal nga Covid-19 kanë një rrisk të shtuar për të zhvilluar sëmundje kronikë renale e kërkojnë monitorim të shtrirë në kohë. Vëmendje dhe monitorim duhet të ketë dhe për pacientët me proteinuri e hematuri.
-Pacientët me patologji të tjera kronike renale ndonëse nuk ka evidencë të qartë për ecurinë dhe rriskun për progresionin e sëmundjes duhet të mbrohen dhe të parandalohet infektimi.
-Një vëmendje të veçante duhet për pacientët e trajtuar me terapi renale zëvendësuese hemodializë, dializë peritoneale e transplant renal. Janë prezantuar nga shoqata Evropiane e Internacionale e Nefrologjisë masa të përcaktuara qartë për prevenimin e infektimit nga Covid-19 të pacientëve veçanërisht në hemodializë e të gjithë ne po përpiqemi ti zbatojmë ato.
Bazuar në të dhënat e pacientëve të dializuar në Wuhan, duket se në këtë grup pacientësh klinika mund të shfaqet e butë për shkak të dëmtimit të imunitetit qelizor e pamundësisë për të shfaqur stuhinë e citokinave. Mortalitetit në këto pacientë referohet te jetë i rritur, e kryesisht i lidhur me sëmundjet kardiovaskulare, cerebrovaskulare e çrregullimet elektrolitike etj. Prandaj, rekomandohet një vëmendje shtuar për parandalimin e ngjarjeve kardiovaskulare në pacientë në trajtim me dializë.
Alternativat terapeutike.
– Në kohën kur nuk ka një terapi të specifikuar qartë, strategjitë terapeutike që po aplikohen në të sëmure me Covid-19 janë të ndryshme e variojnë që nga terapia suportive, barna që mendohet se reduktojnë hyrjen e virusit në qelizë, barna me efekt të drejtpërdrejt viral apo me mekanizma të tjerë, plazmë të pasur me antitrupa nga pacientë te cilët ë kanë kaluar infeksionin viral, barna imunomodulatorë (që synojnë parandalimin / trajtimin e stuhisë së citokinave), induksioni i imunitetit të lindur etj.
– Ndonëse ka përpjekje globale për vaksinë ajo nuk duket e afërt.
Çfarë evidence kemi vërtet?
– Ne fakt kemi shumë pak rezultate për efekshmëri terapeutike të bazuar në studime të randomizuara e këto me numër shumë vogël pacientësh.
– Aktualisht ka mbi 199 studime të të regjistruar në Clinical Trial.gov ku janë të përfshirë të gjithë alternativat e përdorura per Covid-19, por nuk kemi asnjë studim që përfshin pacientët me sëmundje renale kronike (SRK).
Ajo që mund të rekomandojmë deri më tani:
– Doza e hidroksiklorokinës në pacientë me filtrim glomerular (FR) <30 ml/ min duhet të reduktohet (rekomadohet ½ e dozës) dhe në pacientët në dializë (1/2 e dozës të jepet në ditë alterne). Kujdes duhet të kemi për ndërveprimin me barna të tjerë, (për shembull me dozën e inhibitorë të kalcineurinës (CNI) dhe targetuesit mammalian të rapamycin (mTOR)
– Ne duhet të monitorojmë me kujdes efektet anësore afatgjatë të barnave të përdorura.
– Remdesevir është i kundërindikuar në FG <30 ml /min.
– Ekziston një përvojë e kufizuar me Toxilixumab (frenues i Int 6) në pacientët me dializë, por kjo duhet të jepet vetëm si një dozë e vetme.
– Në pacientë të cilët trajtohet me terapi imunosupresive (glomerulonefrite kronike, vaskulite), rekomandohet të vazhdohet terapia kur pacienti shfaq simptoma të buta të semundjes. Në rast të një shfaqje të ashpër të sëmundjes mund të jemi të detyruar të ndërpresim mjekimin, vlerësuar kjo rast pas rasti duke vlerësuar me kujdes balancën midis klinikes dhe rriskut nga relapsi i sëmundjes.
– Pacientë me glomerulonefrit të diagnostikuar rishtas mund të trajtohen me mjekim simptomatik e fillimi i terapisë imunosupresive të shtyhet për një moment të dytë.
– Mjekimi rekomandohet të fillohet vetëm në raste të rënda në sëmundjes glomerulare, me proteinuri masive e rritje të kreatinines serike. Cyclosporina ka treguar ne studime in vitro se rrit aktivitetin viral të virusit.
– Biopsia renale rekomandohet të kryhet vetëm kur vlerësohet si shumë e domosdoshme.
– Programet e transplanteve në shumë vende janë ndërprerë deri në qetësimin e pandemisë.
Po në lidhje me Ace-I dhe ARB?
Mbi 6.6 milion pacientë në mbarë globin vuajnë me hipertension dhe diabet mellitus, popullatë kjo e konsideruar me një rrisk më të rritur për mortalitet nga Covid-19. Një pjesë e rëndësishme e tyre është në trajtimin me frenuesit e enzimës konvertuese të angiotenzinës (Ace-I) dhe bllokuesit e receptorëve të angiotenzinës (ARBs).
A korrelon ky rrisk me trajtimin me Ace-I ose ARB?
Ka raportime se shprehja e shtuar e ACE2 do të lehtësonte hyrjen e COVID-19 në qelizat target. Ace-I dhe ARB rrisin shprehjen e ACE2 duke supozuar se prania diabetit si dhe trajtimi antihipertensiv me Ace-I dhe ARB mund të shoqërohet me shfaqje të rënda apo fatale në pacientët e infektuar me Covid-19.
Polemika rreth faktit nëse Ace-I dhe ARBs mund të rrisin ndjeshmërinë ndaj infeksionit me virusin COVID-19 vazhdon, dhe komente të reja rreth kësaj teme shfaqen pothuajse çdo ditë duke rritur si pyetjet e mjekëve si dhe pasigurinë e pacientëve nëse duhet të vazhdojë të marrin këto barna.
Çfarë mund të thuhet është se nuk ka evidencë të qartë për të mbështetur idenë që Ace-I dhe ARB mund të rrisin rrezikun e infeksionit me COVID-19. Rekomandimi i shoqatave Europiane të kardiologjisë (ESC), Kolegjit Amerikan të Kardiologjisë (AÇ) dhe të shoqatës Renale të Britanisë (UK renal association) është që pacientëve të mos ndërpresin barnat e tyre.
Ndërkohë, informacione të tjera janë shfaqur duke sugjeruar që Ace-I dhe ARB mund të jenë të dobishëm në pacientët me infeksion COVID-19 duke zvogëluar rrezikun ose ashpërsinë e pneumonisë virale, madje disa autorë sugjerojnë që këto barna mund të kenë potencial terapeutik. Receptori ACE2 duket se është i përfshirë në hyrjen e virusit në qelizë, por nuk dihet si ndikojnë Ace-I / ARB në ACE2 të njerëzit.
Hyrja e COVID-19 në qelizat e targetuar duket se është një proces shumë mirë i rregulluar, me shumë hapa ku lidhja me ACE2 mundet të jetë thjesht i pari. Gjithashtu mendohet se ARB mundësojnë rritjen e angiotenzinës në dispozicion duke konkuruar me të njëjtin receptor dhe sugjerojnë që lidhja e shtuar e angiotenzinës II me domenin katalitik të ëACE2 mund të shkaktojë një ndryshim strukturor në ACE2 që mund ta beje të pafavorshëm për lidhjen dhe përfshirjen e COVID-19 në qelizë.
Të dhënat që mbështesin të dy hipotezat (një në favor dhe një kundër) mbështeten në studimeve në kafshë, pa të dhëna klinike, kështu që ata të dyja mbeten për momentin te debatuara
Ajo që rekomandohet deri më tani nga ESC, AÇ, UK renal association është:
– Të mos ndërpriten Ace-I dhe ARB në pacientët asimptomatikë.
-Ace-I dhe ARB janë barna të rëndësishme në trajtimin e SRK, nefropatisë diabetike, e insuficiencës kardike.
Pacientët me insuficiencë kardike duhet të konsiderojnë të rëndësishëm vazhdimin e trajtimin me Ace-I dhe ARB.
Ndërprerja e barnave kërkon monitorim të kujdesshëm dhe kjo është e vështirë në kohën e distancimit social.
– Vlerësimi klinik rreth statusit hemodinamik dhe indikacioni i fillimit të barit është udhërrëfyes për ndërprerjen apo kohën e rifillimit të trajtimit ( ndërprerja sugjerohet në pacientë me hemodinamikë te alteruar dhe kur kemi rritje të kreatininës serike > 30%)..
– Kur pacienti trajtohet me Ace-I / ARB si terapi vetëm antihipertensive dhe nuk ka proteinuri ky bar mund të ndërpritet e mund të zëvendësohet me kalcibllokues.
Mund të thuhet që kjo është një përballje e re në një kohë të shkurtër e mjekët po përpiqen të bëjnë më të mirën në përpjekje për të ditur më shumë për këtë virus. Kur të dihet më shumë sfida do jetë më e thjeshtë.
NDIQE LIVE "PANORAMA TV" © Panorama.al
